Форма заявки на участие в «Школе независимой жизни для девушек с инвалидностью стран Центральной Азии»
2017 год
СВЕДЕНИЯ О СОИСКАТЕЛЕ
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Гражданство
Адрес проживания (с индексом)
Телефон (сотовый ,домашний)
Контактная информация родителей (ФИО; год рождения)
Факс (если есть)
Электронный адрес
Адрес прописки
ИНН
Справка об инвалидности (номер, срок действия)
Особые потребности Пользователь коляски (ширина коляски) Да_____ см, Нет____
Хожу на костылях Да____ Нет___
Передвигаюсь с помощью трости Да____ Нет_____
Есть ли у вас аллергия на лекарственные препараты, если да, то перечислите:
__________________________________________
__________________________________________ Есть ли предпочтения в еде:
__________________________________
__________________________________
Место учебы/работы
Ответьте на вопросы:
1. Что Вам больше всего нравится в себе?
2. Что для Вас значит Счастье?
3. Что Вы любите делать в свое свободное время по выходным?
4. Ваш любимый цвет?
5. Каковы 5 важных вещей, которые Вы включили бы в список «Что надо сделать»?
6. О чем Вы мечтаете?
Какие последующие шаги Вы планируете предпринять после возвращения из школы: (например)
— рассказать о полученных знаниях сверстницам;
— инициировать какой-либо социальный проект в Вашем городе/ селе, сообществе;
другое.
Учувствовали ли вы раньше в мероприятиях ОО «Равенство»?
да нет
Если «да», то уточните: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Документы, прилагаемые к заявке (сканированные копии можно присылать вместе с заявкой на адрес (ainura05@mail.ru)
1. Паспорт (для участниц из стран ЦА)
2. Удостоверение личности
3. Справку об инвалидности
Кроме перечисленных документов, в отдельных случаях ОО «Равенство» может потребовать дополнительную информацию, о чем соискателю будет сообщено отдельно после получения и обработки заявки.
Информация по проезду и проживанию:
Организаторы покрывают расходы по проезду из г. Бишкек до Гостевого дома «Голд Иссыкуль», проживанию, питанию и обеспечивают всеми необходимыми материалами на период проведения летней Школы и обратно в указанные населенные пункты. Просим Вас прибыть в место выезда вовремя. Время и место сбора будут сообщены заблаговременно.
ОО «Равенство»
Кыргызкая Република
г. Бишкек , ул Сосновая 22
т. 0555 62 7525
т. 0773 744 222
Email ravenstvo-ik@mail.ru
Website: www.ravenstvo.kg
Координаторы программы:
Сейнеп Дыйканбаева
Телеушева Айнура
